首次病程記錄（）小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄（）小時(shí)完成。

醫(yī)療文書改錯(cuò)題門診處方

首次病程記錄

醫(yī)療文書改錯(cuò)題：急診病歷首頁(yè)姓名：陳××性別：男出生年月：1974年3月2日民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：老師工作單位：××××××小學(xué)住址：長(zhǎng)沙市××××小區(qū)××棟302急診初診記錄科別：內(nèi)科時(shí)間：2006年4月7日主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽3日。現(xiàn)病史：患者自訴昨天外出衣著不慎而始感噴嚏，鼻塞流涕，咽癢，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。自服"速效傷風(fēng)膠囊"2粒，仍堅(jiān)持工作。但病情逐漸加重，今日更甚，且伴有頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚乏力，咳嗽頻作，痰白而稀，不欲飲食，遂到醫(yī)院急診，現(xiàn)癥見：發(fā)熱惡寒并見，無(wú)汗，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚乏力?？人?，咳白色稀痰，量多，咽癢，鼻塞聲重，噴嚏時(shí)作，流清涕，納差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。既往體健。體格檢查：T38℃，P75次／min，R20次／min，BP120/70mmHg。神清合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平穩(wěn)，表情痛苦，自動(dòng)體位。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽部輕充血，腭垂居中。扁桃體無(wú)腫大、充血、假膜或分泌物。頸軟，無(wú)抵抗強(qiáng)直。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音，心率75次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛及異常包塊。腸鳴音1～2次/min，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形，腦膜刺激征陰性，無(wú)病理反射。輔助檢查：血常規(guī)：Hb140g/L，WBC4.1×109／L，N0.53，L0.47。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒證西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染處理意見：1．留觀、急診內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、陪護(hù)、普食。2．柴胡注射液4mL肌注st0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注bid青霉素G240萬(wàn)U皮試（）10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd炎琥寧注射液320mg3．中醫(yī)治法：辛涼解表，宣肺清熱方藥：荊防敗毒散荊芥10g防風(fēng)10g羌活10g前胡10g柴胡10g桔梗10g獨(dú)活10g川芎6g枳殼12g茯苓15g甘草3g2付，水煎，每日1劑，分兩次溫服。4．隨診。

術(shù)前小結(jié)

急診處方一般不得超過(guò)（）日用量，麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┎坏贸^(guò)（）日用量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門（急）診病歷，不得少于（）年，住院病歷自患者出院時(shí)間計(jì)算，不得少于（）年。

術(shù)前討論記錄

住院病歷應(yīng)當(dāng)使用（）（）書寫。

試述現(xiàn)病史所包括的內(nèi)容。