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多項選擇題患者，女性，50歲。30分鐘前從摩托車上摔下，左枕部著地，當(dāng)時人事不醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量多，非噴射狀。約30分鐘后，患者清醒，訴頭痛，惡心，四肢活動好，繼續(xù)上路。約3分鐘后，患者又人事不醒。體格檢查：T36.8℃．P60次/分，R15次/分，BP22/11kPa。右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔2.5mm。對刺痛能睜眼，呻吟，對語言不能應(yīng)答，左側(cè)肢體運動反應(yīng)只能肢體過伸。該病人可能出現(xiàn)的主要護理診斷有（）。

A.清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)
B.潛在并發(fā)癥：腦疝
C.潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作
D.疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)
E.知識缺乏：對疾病的認知程度
F.便秘

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1.多項選擇題患者，女性，50歲。30分鐘前從摩托車上摔下，左枕部著地，當(dāng)時人事不醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量多，非噴射狀。約30分鐘后，患者清醒，訴頭痛，惡心，四肢活動好，繼續(xù)上路。約3分鐘后，患者又人事不醒。體格檢查：T36.8℃．P60次/分，R15次/分，BP22/11kPa。右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔2.5mm。對刺痛能睜眼，呻吟，對語言不能應(yīng)答，左側(cè)肢體運動反應(yīng)只能肢體過伸。行氣管切開術(shù)的注意事項有（）。

A.用嗎啡類鎮(zhèn)靜劑作為術(shù)前用藥
B.病人的頭、頸、胸保持在一直線上
C.頭后仰位
D.術(shù)中應(yīng)避開頸前靜脈和甲狀腺
E.氣管與氣管前筋膜應(yīng)同時打開
F.手術(shù)完畢，應(yīng)注意觀察呼吸情況
G.了解有無并發(fā)癥存在
H.記錄手術(shù)過程

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2.多項選擇題患者，女性，50歲。30分鐘前從摩托車上摔下，左枕部著地，當(dāng)時人事不醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量多，非噴射狀。約30分鐘后，患者清醒，訴頭痛，惡心，四肢活動好，繼續(xù)上路。約3分鐘后，患者又人事不醒。體格檢查：T36.8℃．P60次/分，R15次/分，BP22/11kPa。右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔2.5mm。對刺痛能睜眼，呻吟，對語言不能應(yīng)答，左側(cè)肢體運動反應(yīng)只能肢體過伸。急性顱腦損傷病人躁動不安時，恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┯校ǎ?/a>

A.注射鎮(zhèn)靜藥物
B.加以適當(dāng)約束保護
C.尋找躁動原因
D.注射嗎啡止痛
E.輸入脫水劑減壓
F.加強病情觀察

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3.多項選擇題患者，女性，50歲。30分鐘前從摩托車上摔下，左枕部著地，當(dāng)時人事不醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量多，非噴射狀。約30分鐘后，患者清醒，訴頭痛，惡心，四肢活動好，繼續(xù)上路。約3分鐘后，患者又人事不醒。體格檢查：T36.8℃．P60次/分，R15次/分，BP22/11kPa。右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔2.5mm。對刺痛能睜眼，呻吟，對語言不能應(yīng)答，左側(cè)肢體運動反應(yīng)只能肢體過伸。初步診斷主要考慮哪些疾病（）。

A.急性重型閉合性顱腦損傷
B.腦挫裂傷
C.硬腦膜外血腫
D.腦疝
E.頭皮損傷
F.顱內(nèi)腫瘤

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4.多項選擇題患者，女性，50歲。30分鐘前從摩托車上摔下，左枕部著地，當(dāng)時人事不醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量多，非噴射狀。約30分鐘后，患者清醒，訴頭痛，惡心，四肢活動好，繼續(xù)上路。約3分鐘后，患者又人事不醒。體格檢查：T36.8℃．P60次/分，R15次/分，BP22/11kPa。右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔2.5mm。對刺痛能睜眼，呻吟，對語言不能應(yīng)答，左側(cè)肢體運動反應(yīng)只能肢體過伸。假如你是當(dāng)班護士，你會采取以下哪些主要的護理措施（）。（提示：CT結(jié)果示多發(fā)性腦挫裂傷、右額顳硬腦膜外血腫）

A.保持呼吸道通暢
B.做好病人的健康教育
C.防止休克
D.給氧
E.取頭低腳高位
F.建立靜脈通道
G.做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備
H.觀察病情，并及時記錄

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5.多項選擇題患者，男性，31歲。2小時前在8樓工地不慎掉落，頭部著地，當(dāng)即不省人事，頭部傷口滲血，被急送到醫(yī)院。檢查：T36℃，P130次／分，R10次／分，BP80／50mmHg，深度昏迷，GCS4分，脈搏細速，呼吸微弱，雙瞳孔散大約7mm，各種反射消失。術(shù)后該病人的主要護理診斷有哪些（）。（提示：手術(shù)后第1天，病人體溫39.5℃，GCS7分）

A.清理呼吸道無效：與昏迷有關(guān)
B.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血
C.潛在并發(fā)癥：腦疝
D.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要，與不能自主攝入食物，機體消耗大有關(guān)
E.體溫異常：體溫39.5℃

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