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判斷題術前小結應記錄手術者術前查看患者相關情況。

1.判斷題手術安全核查是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和患者三方核查。

2.判斷題術后首次病程記錄可由參觀手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。

3.判斷題實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員可以獨立書寫的病程記錄。

4.判斷題病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

5.判斷題既往史內容包括個人史，婚育史、月經史，家族史等。