建設(shè)單位G公司投資新建了一化工生產(chǎn)裝置。工程進(jìn)展到投料負(fù)荷試運(yùn)行階段,建設(shè)單位要求施工總承包單位A和相關(guān)單位按照負(fù)荷試運(yùn)行的分工要求進(jìn)行各自準(zhǔn)備工作,編制了試運(yùn)行方案。在負(fù)荷試運(yùn)行開始之前,G公司的大部分操作人員剛剛實(shí)習(xí)歸來(lái),正在熟悉和了解本裝置生產(chǎn)流程,部分重要生產(chǎn)管理崗位和操作崗位人員還缺員。建設(shè)單位認(rèn)為當(dāng)前的操作人員基本上能夠勝任操作,滿足試運(yùn)行要求,開始組織負(fù)荷試運(yùn)行。試運(yùn)行中發(fā)生了下列事件:
事件一:投料試運(yùn)行時(shí)主進(jìn)料泵發(fā)生異常停車,使負(fù)荷試運(yùn)行中斷2小時(shí)。經(jīng)檢查,停車的主要原因是進(jìn)料控制系統(tǒng)失靈,該控制系統(tǒng)是聯(lián)動(dòng)試運(yùn)行之后才新到貨安裝的,更換原系統(tǒng)后未進(jìn)行聯(lián)合校驗(yàn)和調(diào)試。
事件二:投料試運(yùn)行時(shí)發(fā)生了一起火災(zāi),因處置不當(dāng)和延誤時(shí)機(jī),5小時(shí)后大火才被撲滅,投料試運(yùn)行中止。經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查,認(rèn)定事故的原因有:
(1)操作工誤操作,致使管道系統(tǒng)當(dāng)時(shí)的工作壓力遠(yuǎn)大于設(shè)計(jì)壓力,導(dǎo)致一法蘭接口泄漏,高溫易燃物料泄漏直接引起大火。
(2)聯(lián)鎖、報(bào)警系統(tǒng)到貨晚,安裝調(diào)試工作還沒結(jié)束而未投用,發(fā)生火災(zāi)時(shí)未報(bào)警。
(3)操作人員聯(lián)系A(chǔ)施工單位保運(yùn)人員處理,負(fù)責(zé)管道保運(yùn)的工人不在值班點(diǎn),經(jīng)聯(lián)系,該員因個(gè)人事務(wù)離開裝置區(qū),20分鐘后才趕回。
(4)消防設(shè)施的配置等遠(yuǎn)達(dá)不到設(shè)計(jì)及國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求,火災(zāi)不能很快控制和撲滅。
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說(shuō)明操作工誤操作的主要原因。
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