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男性,54歲。大便帶血及黏液3個(gè)月?;颊?個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血,血附于大便表面,并帶有黏液,當(dāng)時(shí)未就診,自行外用"痔瘡膏"未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。癥狀逐漸加重,出現(xiàn)排便不盡感。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食正常,體重下降約2kg。既往體健,無(wú)胃病史,無(wú)高血壓、肝病和心臟病病史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。查體:T36.5℃,P88次/分,R20次/分,BP135/85mmHg。瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率88次/分,律齊。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常。直腸指診:膝胸位,齒狀線上方2cm直腸后壁可捫及菜花樣腫物,指套表面有血和黏液。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb120g/L,WBC7.5×109/L,N0.68,Plt290×109/L。糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性。尿常規(guī)(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,48歲。右上腹脹痛伴乏力半年?;颊哂诎肽昵伴_(kāi)始出現(xiàn)右上腹脹痛,向背部放射,伴乏力,下午及勞累后明顯。食欲尚可,無(wú)發(fā)熱、厭油膩食物等癥狀,體重變化不大。有乙型肝炎病史10余年,未規(guī)范治療。查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)來(lái)觸及腫大。心肺檢查未見(jiàn)異常。未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,腹軟。肝肋下可觸及邊緣,質(zhì)硬,邊緣不規(guī)則,觸痛(+),上界位于右鎖骨中線第5肋間,脾肋下2cm。腹部叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb120g/L,WBC4.0×109/L,N0.68,Plt110×109/L。AFP637ng/ml,CEA2.5ng/ml。腹部B超:肝右后葉內(nèi)可見(jiàn)一直徑6cm中等偏低回聲腫塊,邊界尚清,肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
女性,35歲。腹痛、腹脹、嘔吐,停止排便、排氣1天?;颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,呈絞痛,以右下腹為重,同時(shí)腹脹,停止肛門(mén)排便、排氣。腹痛逐漸加重,伴惡心、嘔吐,嘔吐物初為胃液及膽汁,以后嘔吐物有糞臭味。共嘔吐5~6次,量約1000~1500ml,尿量約500ml/天,對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往大小便正常,2年前曾因化膿性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)。查體:T137℃,P105次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。急性病容,神志清,全身皮膚未見(jiàn)黃染,皮膚黏膜干燥,彈性稍差。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率102次/分,律齊,腹膨隆,右下腹有手術(shù)瘀痕,可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,全腹柔軟,輕壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及明確腫塊,肝脾肋下未觸及,腸鳴音高亢。直腸指診:腔內(nèi)空虛,未觸及明確腫物,指套無(wú)血跡。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb160g/L,WBC11.5×109/L,血K+3.0mmol/L,血Na+135mmol/L,血C1105mmol/L。立位腹部X線平片如圖。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
女性,20歲,肛門(mén)部疼痛、出血間歇發(fā)作2年?;颊哂?年前開(kāi)始經(jīng)常出現(xiàn)便秘,每當(dāng)大便干燥期間,排便時(shí)肛門(mén)部疼痛,手紙上常帶線狀血跡,便后疼痛暫時(shí)減輕,數(shù)分鐘后反而加劇。排便通暢后即好轉(zhuǎn)。既往體健,月經(jīng)正常。查體:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。體形瘦弱,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白。心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常。肛門(mén)檢查:膝胸位6點(diǎn)處可見(jiàn)肛管皮膚裂口,邊緣增厚,肉芽暗紅色;裂口近端肛乳頭水腫、肥大:遠(yuǎn)端皮膚形成袋狀皮垂突出于肛門(mén)外。因患者肛門(mén)部疼痛較劇,未做直腸指診。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,23歲。腹痛、腹脹12小時(shí)?;颊?2小時(shí)前因撞車(chē),被木柱擊中腹部,腹壁挫傷后劇痛,休息后逐漸緩解。半日后腹壁又開(kāi)始疼痛,持續(xù)鈍痛,伴有腹脹,逐漸加重,遂來(lái)院就診。查體:T37.6℃,P80次/分,R20次/分,BP118/78mmHg。神清,查體合作,頭頸、心、肺未見(jiàn)異常,腹稍脹,腹式呼吸減弱,臍周可見(jiàn)挫傷痕跡,全腹均有壓痛,而以腹中部最重,腹肌稍緊張,反跳痛較明顯,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音減弱,聽(tīng)不清。輔助檢查:Hb120g/L,WBC11×109/L。腹部X線平片:膈下未見(jiàn)明顯游離氣體;B超顯示腸間隙增寬,腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
女性,61歲。黏液血便、乏力、消瘦3個(gè)月?;颊?個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)大便帶血及黏液,并有大便次數(shù)增多、伴里急后重及排便不盡的感覺(jué)。3個(gè)月來(lái),自感全身乏力,食欲減退。體重減輕5kg。無(wú)腹痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱。查體:T36.8℃,P85次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,瞼結(jié)膜蒼白,心肺未見(jiàn)異常。腹部平軟,肝脾未觸及,未觸及包塊,腸鳴音正常。直腸指檢:距肛門(mén)4cm,直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物,指套染血。直腸鏡檢:僅進(jìn)入4cm,可見(jiàn)菜花樣腫物,表面糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC6.9×109/L,RBC3.17×1012/L,Hb87g/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,50歲。大便時(shí)肛門(mén)脫出腫物2年?;颊?年前開(kāi)始每于大便干燥時(shí)排便引起肛門(mén)口脫出小腫物,伴有鮮血滴出,無(wú)疼痛,便后脫出物可自行回納。近3個(gè)月來(lái)肛門(mén)脫出腫物逐漸增大,便后不能完全自行回納,常常需要用手回納。發(fā)病以來(lái),經(jīng)常便秘,睡眠好,體重?zé)o明顯減輕。查體:T36.7℃,P78次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。心、肺、腹部檢查未見(jiàn)異常。肛門(mén)直腸檢查:膝胸位,肛門(mén)1、5、9點(diǎn)處可見(jiàn)腫物脫出,腫物突出于黏膜,質(zhì)軟,呈暗紅色,擠壓可變形。肛門(mén)未見(jiàn)皮膚裂口。直腸指診:肛門(mén)括約肌松弛,直腸黏膜光滑,指套表面可見(jiàn)新鮮血跡。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb126g/L,WBC6.4×109/L,NO.68,Plt225×109/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,46歲。持續(xù)性上腹痛10小時(shí)?;颊?0小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)上腹痛,為持續(xù)性,向背部放射,口服"速效救心丸"癥狀無(wú)緩解。無(wú)發(fā)熱、嘔吐。發(fā)病后排成形便1次。半年前查體發(fā)現(xiàn)血脂異常,未治療。查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。痛苦面容,皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟,臍上偏左壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常,未聞及腹部血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb140g/L,WBC10.2×109/L,N0.84,Plt200×109/L。血淀粉酶308U/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,62歲。上腹脹半年,皮膚鞏膜黃染伴尿色加深15天?;颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)不適、食欲減退、厭油膩食物,無(wú)腹痛、惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,尿色加深,大便呈白色陶土樣,伴持續(xù)低熱、全身乏力。黃疸癥狀進(jìn)行性加重。發(fā)病以來(lái),睡眠差,體重下降4kg。否認(rèn)肝膽、胃腸疾病史,無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。無(wú)煙酒嗜好。查體:T37.2℃,P90次/分,R17次/分,BP115/60mmHg。神志清楚,表情自然,自動(dòng)體位,查體合作,未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚及鞏膜黃染。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕啰音。心界不大,心率90次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及。右肋緣下可觸及腫大膽囊,無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/分,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT452U/L,AST258U/L,TBIL311.2μmol/L,DBIL251.21μmol/L,CA19-9106U/L,凝血功能正常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
男性,41歲。間斷上腹痛5年,嘔吐3天?;颊?年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛,曾于醫(yī)院就診,上消化道X線鋇餐造影檢查如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解,但上述癥狀于秋末冬初季節(jié)反復(fù)發(fā)作,未正規(guī)治療。3天來(lái)感上腹部脹滿(mǎn),反復(fù)嘔吐,嘔吐物含大量宿食,嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來(lái),食欲減退,有排氣,但排便量減少,體重略減輕。查體:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP120/80mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜無(wú)黃染,雙肺查體無(wú)異常,心率70次/分,律齊。腹軟,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛,肝脾未觸及,振水音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb126g/L,RBC4.9×1012/L,WBC8.5×109/L,分類(lèi)正常,Ph300×109/L。糞常規(guī):鏡檢(-),隱血(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù),未分別寫(xiě)出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。